	KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA. REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIA PALANGKA RAYA Jln. Cilik Riwut Km. 5 Palangka Raya, Telepon / fax. (0536)3231687 E-mail : rutanpalangkaraya@yahoo.co.id
Nama Pengirim	:				Palangka Raya, Petugas :
Nama WBP	:
Pasal WBP	:
No Hp. Pengirim	:
Alamat Pengirim	:
Jenis Barang	:	makanan dan minuman	:	-
		Barang	:	-
		Obat-obatan	:	-
		uang	:	-
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menyetujui segala persyaratan dan aturan yang telah ditentukan oleh Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Palangka Raya					TTD