RUTAN KELAS IIA PALANGKA RAYA
JALAN CILIK RIWUT KM.5 PALANGKA RAYA KALIMANTAN TENGAH
LOGO
Nama PENGUNJUNG :
Nama WBP :
jenis barang :
uang :
keterangan :
petugas :
Diterima Oleh,

(............)

TTD,

(...........)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menyutujui segala persyaratan dan aturan yang telah ditentukan oleh pihak Rutan kelas IIa Palangka Raya.